Different Relationship Between Systolic Blood Pressure and Cerebral Perfusion in Subjects With and Without Hypertension

27 de fevereiro de 2020 às 19:29

Comentário por Prof. Dr. Rodrigo Bazan, neurologista (UNESP/Botucatu)

Esse é um excelente artigo recentemente publicado na revista “Hypertension”, onde Lidia Glodzik e colaboradores1 abordam as relações da pressão arterial sistólica e o fluxo sanguíneo cerebral. O impacto da pressão arterial (PA) e perfusão cerebral, assim como o gradativo aumento da hipertensão no comprometimento cerebrovascular e os melhores alvos terapêuticos para ter-se a melhor perfusão do tecido cerebral, ainda permanecem não bem compreendidos na literatura científica. Além disso, existem dados limitados sobre como a pressão arterial afeta a perfusão do hipocampo, uma estrutura criticamente envolvida na memória dos seres humanos. Trata-se de um estudo atual que tem bom desenho metodológico e lança mão de modernas técnicas de neuroimagem quantitativa (volumetria) pela ressonância magnética, assim como avaliação da perfusão cerebral como medida do fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

Esse estudo teve como base metodológica uma característica de condução transversal (N=445) e de acompanhamento longitudinal (N=185) de adultos e idosos sem demência ou AVC (acidente vascular cerebral) clinicamente aparente, onde foram realizados exames clínicos (exame neurológico, bioquímicos, etc.) e de ressonância magnética do encéfalo. Na ressonância encéfalo, foram feitas análises volumétricas do córtex temporal, parietal e occipital e hipocampos direito e esquerdo, assim como fora avaliado o fluxo sanguíneo cerebral pela técnica de perfusão na ressonância dos hipocampos e da substância cinzenta cerebral. A idade média da população estudada foi de 69.2±7.5 anos, 62% eram mulheres, e 45% foram hipertensos.

Na metodologia estatística, modelos lineares foram usados para testar o baseline da relação da PA-fluxo sanguíneos e para examinar como as mudanças na pressão arterial influenciam nas mudanças na perfusão cerebral. Os modelos lineares foram verificados quanto a violações das premissas do modelo (distribuição dos resíduos, especificação correta da estrutura da variância e relação linear entre a resposta e preditores lineares). Se necessário, o procedimento Box-Cox foi utilizado para determinar a transformação mais apropriada das variáveis. Violações foram relatadas e os modelos testados novamente usando dados transformados. A significância estatística foi definida como um valor de P <0,05, e SPSS (versão 23, SPSS, Inc, Chicago, IL) foi utilizado para todas as análises.

No grupo como um todo, a PA sistólica (PAS) foi negativamente relacionado com o cortical (β=−0.13, P=0.005) e hipocampal fluxo sanguíneo (β=-0.12, P=0.01). Notavelmente, essa relação negativa já era aparente nos sujeitos sem hipertensão. Na população de sujeitos hipertensos encontrou-se uma relação quadrática entre PAS e fluxo sanguíneo no hipocampo (β = -1,55, P = 0,03), tendo essa relação com o padrão perfusional mais elevado em indivíduos com PAS de valor médio em torno de 125 mm Hg. Essa relação quadrática entre PAS e fluxo sanguíneo cerebral no grupo de pacientes hipertensos foi evidente nos hipocampos, mas não no neocórtex cerebral. Longitudinalmente, a perfusão cerebral de indivíduos hipertensos aumentou com PAS aumentada na PAS basal baixa, mas aumentou com a diminuição da PAS na linha de base da PAS elevada. A perfusão cortical e dos hipocampos diminuíram com o aumento da PAS em todo o espectro da pressão arterial. No entanto, na hipertensão, parece haver uma janela de PAS de médio alcance ideal que maximiza a perfusão sanguínea cerebral.

Estudos retrospectivos e epidemiológicos anteriormente demonstraram a importância da perfusão cerebral adequada no processo de envelhecimento saudável. A hipoperfusão cerebral tem sido sugerida como causa de alterações no tecido encefálico podendo levar a patologias e alterações atróficas cerebrais. Infelizmente, estudos mais antigos tiveram limitações de qualidade técnica e desenho metodológico que prejudicaram suas conclusões. Uma questão que devemos ressaltar nesse estudo é a de que os hipocampos tem um padrão de circulação duplo, com contribuição da circulação dita anterior (carótidas) e circulação posterior (vétebro-basilar), com predomínio deste último. Nesta coorte prospectiva de pacientes com envelhecimento normal, foram usadas técnicas de alta resolução de Ressonância magnética com técnicas de perfusão cerebral para demonstrar que a hipoperfusão está ligada à PAS elevada. Foi revelado que o FSC cortical e hipocampal diminuíram com o aumento da pressão em todo o espectro da pressão arterial. Embora no grupo de pacientes com pré-hipertensão não tenha diferido no FSC dos indivíduos normotensos, uma significante associação negativa entre PAS e FSC foi observada já quando indivíduos hipertensos foram excluídos das análises. Além disso, os valores de FSC no grupo pré-hipertensão foram mais próximos dos valores do grupo hipertensão, enquanto seus volumes cerebrais estavam mais próximos a volumes de indivíduos com pressão arterial normal. Estes resultados fortemente dão suporte a premissa de que o comprometimento do FSC precede as mudanças estruturais no cérebro.

Existem várias limitações nesse estudo. Primeiramente, o grupo de pacientes do estudo era predominantemente de caucasianos, com níveis relativamente baixos de comorbidades, portanto a generalização é incerta. Segundo, não se possuíam informações confiáveis ​​sobre a duração da hipertensão. Terceiro, os sujeitos foram designados no grupo de hipertensão com base na triagem da pressão arterial em consultório, o que pode ter levado a inclusão incorreta de alguns sujeitos com hipertensão do avental branco, portanto a diferença real entre grupos teriam sido ainda maiores. Hipertensão é um forte fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC), que pode afetar o fluxo sanguíneo cerebral, nesse estudo indivíduos foram excluídos com AVC clinicamente aparente ou cortical. Outros pontos foram às dificuldades em relação ao hipocampo, por se tratar de uma estrutura de pequena proporção, torna mais desafiador para medir o fluxo sanguíneo nesse local. Isso poderia levar a uma maior variabilidade do FSC no hipocampo quando comparado com os valores corticais. Essa variabilidade pode ter influência nos resultados, levando a um erro do tipo II, porém de maneira alguma isso invalida os achados desse estudo.

No grupo com risco vascular relativamente baixo, o FSC cortical e do hipocampo diminuíram com o aumento da PAS em todo o espectro de PA normal e alta. Em indivíduos com hipertensão, pareceu haver uma janela de faixa intermediária ideal da PAS, onde a perfusão cerebral foi a mais alta. Embora sejam necessários mais estudos para replicar esses achados e confirmarem a generalização dos níveis de PA encontrados nesse estudo, esses resultados têm o potencial de informar os alvos de tratamento para populações gerais e de pacientes hipertensos.

Referência

1Glodzik LRusinek HTsui WPirraglia EKim HJDeshpande ALi YStorey PRandall CChen JOsorio RSButler TTanzi EMcQuillan MHarvey PWilliams SKOgedegbe GBabb JSde Leon MJ. Different Relationship Between Systolic Blood Pressure and Cerebral Perfusion in Subjects With and Without Hypertension. Hypertension. 2019 Jan;73(1):197-205