Uso das glifosinas no diabetes melito

24 de setembro de 2019 às 16:35

Download do artigo: SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention (2018)

Comentário por Prof. Dr. Luis Cuadrado Martin, Diretor Científico/Área Médica da SBH

O diabetes melito, com suas complicações, tem se tornado um problema gravíssimo de saúde pública. A busca por alternativas no tratamento dessa doença que possam atenuar suas complicações levou à descoberta de novas classes de antidiabéticos orais. Dentre essas classes, destaca-se a classe dos inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2).

Os primeiros estudos, que avaliaram o efeito do uso dos inibidores do SGLT2 sobre desfechos terminais, o fizeram com o objetivo de verificar a sua “não-inferioridade” em relação ao placebo. Esse objetivo, aparentemente despropositado, foi motivado, por parte de agências regulatórias, quanto à implementação de novas drogas antidiabéticas orais, tendo em vista que drogas anteriores apresentavam, apesar de controle glicêmico, aumento paradoxal do risco cardiovascular.

Dessa maneira, os estudos de não inferioridade foram realizados e resultaram, na verdade, em superioridade dessa classe de drogas quanto a todos os desfechos avaliados (MACE, internação por insuficiência cardíaca e desfechos renais). Essa superioridade se revelou de maneira tão clara dentre pacientes que apresentavam doença cardiovascular estabelecida, que levou diretrizes europeias e americanas a recomendar o uso dos inibidores da SGLT2 nos diabéticos já com doença cardiovascular prévia, independentemente do controle glicêmico.

Porém, dentre os pacientes com diabetes, todavia livres de doença aterosclerótica estabelecida, ocorreu proteção apenas no que tange a hospitalização por insuficiência cardíaca e doença renal (piora renal, doença renal terminal ou morte de causa renal). Essa heterogeneidade pode ter decorrido de falta de poder estatístico de cada um desses estudos isoladamente, ou será que essa classe de drogas manifestaria sua proteção apenas entre os já acometidos pelas complicações cardiovasculares do diabetes? Assim, Zelniker et al.1 publicaram, em novembro de 2018, uma revisão sistemática com metanálise para avaliar esse assunto. A citada metanálise abrangeu os estudos EMPA-REG OUTCOME  (que testou a empaglifosina), CANVAS Program (que testou a canaglifosina) e DECLARE-TIMI 58 (que testou a dapaglifosina).  Esses três estudos abrangeram conjuntamente 34322 pacientes, ocorreram 3342 eventos cardiovasculares maiores, 2082 mortes de causa cardiovascular ou hospitalizações por insuficiência cardíaca e 766 desfechos renais. Com esse conjunto expressivo de pacientes, o uso dos inibidores da SGLT2 foi associado a diminuição do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e atenuação da progressão da doença renal, independentemente da condição clínica do paciente. A redução de eventos cardiovasculares maiores (infarto, acidente vascular cerebral e morte de causa cardiovascular) ocorreu apenas entre os pacientes com complicações ateroscleróticas prévias.

Tendo em vista que o efeito glicosúrico poderia ser atenuado pela presença de disfunção renal, a referida metanálise também avaliou a interação entre a função renal basal e o benefício clínico dos inibidores do SGLT2 e observou uma menor atenuação de desfechos renais e uma maior proteção com relação à insuficiência cardíaca dentre os pacientes com função renal mais comprometida (entre 30 e 60 mL/min/1,73m2). Ademais, esses estudos revelaram alguns possíveis efeitos colaterais graves (fraturas, amputações, insuficiência renal aguda), que, entretanto, ocorreram em frequência muito baixa para que se pudesse tirar conclusões definitivas quanto a sua relevância clínica.

Portanto, o autor recomenda que os inibidores da SGLT2 deveriam ser considerados, independentemente da presença de doença aterosclerótica cardiovascular ou história de insuficiência cardíaca. Por fim, gostaria de ressaltar aqui que essa metanálise foi finalizada em 2018, portanto, antes da publicação do estudo CREDENCE que vem a ratificar essas conclusões especificamente no subgrupo de pacientes que apresentam albuminúria elevada.

Referência

1 Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Furtado RHM, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39.